Na czym Polega Analiza Przyczyn Źródłowych?

Analiza przyczyn źródłowych (RCA) to systematyczne, naukowe podejście do określania zasadniczego powodu napotkanego problemu. Rozpoznanie faktycznego źródła trudności umożliwia znalezienie dla niej skutecznego rozwiązania – takiego, które powstrzyma nieprawidłowość przed ponownym wystąpieniem, a nie tylko zlikwiduje jej bieżące skutki.

Zidentyfikowanie prawdziwej przyczyny problemu ma ogromne znaczenie. Inwestycja wysiłku w likwidowanie przyczyn trudności innych niż ta pierwotna niejednokrotnie prowadzi do powiększania ilości start, co nie tylko zaprzecza zasadom zarządzania według metodyki Lean, ale przede wszystkim jest sprzeczne z ekonomią firmy.

RCA wiąże się z opracowaną przez Saikichi Toyodę techniką 5 Why, również stosowaną do znajdowania przyczyn nieprawidłowości. Ciekawostką jest, że Toyota – założona przez syna S. Toyody pierwsza firma zarządzana według metodyki Lean, powstała w celu rozwiązywania problemów wynikających z używania ręcznego krosna.

Rozwiązywanie problemów nie tylko stwarza nowe możliwości biznesowe. Przede wszystkim, służy ono firmom w doskonaleniu się i zwiększaniu wartości dostarczanej klientom. Wyzwanie polega na tym, że ponieważ w każdym procesie wystąpić mogą niezliczone rodzaje trudności, nigdy nie będzie jednego typu rozwiązania - ani nawet jednego sposobu jego znalezienia - które podziała zawsze i w każdych okolicznościach. Na szczęście jednak, raportowanie A3, 5 Why, diagram Ishikawy, analiza rodzajów i skutków awarii (FMEA) i SIPOC to tylko niektóre ze szczupłych narzędzi klasyfikowanych jako analizy przyczyn źródłowych.

Dlaczego warto korzystać z analizy przyczyn źródłowych?

Typowe powody zastosowania RCA to niezdolność dostarczenia produktu, otrzymywanie negatywnych komentarzy od klientów, nagły spadek wydajności, czy też nieplanowany przestój w produkcji. Przeprowadzenie analizy przyczyn źródłowych może zająć sporo czasu, przez co niektórzy menedżerowie niechętnie się jej podejmują. Przedstawiamy kilka powodów, dla których stosowanie tego podejścia jest korzystne, pomimo czasochłonności:

• Zajmiesz się rzeczywistym problemem.
  Kiedy zespół pospiesznie szuka rozwiązania bez wskazywania na źródło problemu, często prowadzi to do zwiększenia strat i ma potencjał tworzenia zupełnie nowych problemów.
• Zjednoczysz zespół.
  Wspólne odnalezienie pierwotnej przyczyny problemu może podbudować jedność między członkami zespołu, którzy często miewają odmienne opinie na temat przyczyny danej nieprawidłowości. Wykorzystując dane jakościowe i ilościowe, RCA powinna wskazać prawdziwe powody, dla których pojawia się dany problem lub defekt, w ten sposób obiektywnie ustanawiając poparcie rozwiązania przez wszystkie osoby dotknięte trudnością.
• Upewnisz się, że osiągnięte rozwiązanie jest trwałe.
  Sekretarz stanu USA za kadencji Eisenhowera, John Foster Dulles, powiedział: „Miarą sukcesu nie jest to, czy mierzysz się z trudnym problemem, ale to, czy jest to ten sam problem, który miałeś w zeszłym roku”. Analiza przyczyn źródłowych pozwala zaangażować zespół w ustalenie przyczyny trudności, dzięki czemu ma ona realne szanse nie pojawić się ponownie. Promuje to rozwój odpowiedzialności zespołu za znalezione rozwiązania.
• Wspomożesz komunikację i zdolność wyciągania wniosków.
  Retrospektywy to skuteczny sposób gromadzenia informacji do analizy przyczyn źródłowych. Rozprawienie się zespołu z uporczywym problemem zbliża współpracowników, co w efekcie może owocować wprowadzaniem ulepszeń wykraczających poza początkowy dylemat.

Jak przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych?

Jednym z najprostszych sposobów wykonania analizy jest użycie 5 Why. Metoda ta wymaga by zespół określił problem i zadawał pytanie „dlaczego?” dopóty, dopóki odpowiedź ujawni pierwotny powód problemu. Przykład zastosowania tej techniki poznać można tutaj.

Warto także skorzystać z diagramu Ishikawy dla wizualizacji kategorii problemów, często zgodnie z modelem 5M: ludzie, maszyny, materiały, metody, utrzymanie (man, machine, material, method, maintenance), wraz z możliwymi przyczynami trudności dla każdej kategorii, do późniejszego wykorzystania w analizie 5 Why.

Krok 1: Określ problematyczny efekt

Opisz jak przedstawia się główny efekt problemu i na które części procesu wpływa. Problem tworzyć będzie głowę ryby na diagramie Ishikawy, zwanym też diagramem rybiej ości. Rola danych jest tu kluczowa - pomyśl, jak mógłbyś ilościowo wyrazić niepożądany efekt oraz przeciwny mu stan pożądany.

Krok 2: Zbierz dane

Podaj wszystkie potencjalne przyczyny występowania problemu. Warto wyjść z poziomu kategorii problemów, np. ludzie, procesy, sprzęt, pomiary, zarządzanie, dostawcy, umiejętności, środowisko itp. lub też wspomniane wyżej 5M. Ości ryby połączone z głową reprezentują owe kategorie. Na tym etapie powinieneś również ustalić kiedy proces ostatnio działał poprawnie, bez analizowanego niepożądanego efektu.

Będzie to często krok najtrudniejszy, bo bez wystarczających danych trudno stwierdzić czy zidentyfikowana przyczyna jest tą początkową. Dane przydadzą się również do wyznaczenia punktu odniesienia, na podstawie którego będzie można ilościowo określić efekty podjętych zmian. Weź informacje od wszystkich pracowników, którzy doświadczają badanego problemu i zbierz dostępne opisy analizowanego procesu. Jeśli analiza na diagramie Ishikawy nie poda ci oczywistej przyczyny trudności, to przynajmniej pomoże ci zidentyfikować obszary wymagające głębszych badań przed podjęciem następnej próby wykonania RCA.

Krok 3: Zdefiniuj potencjalne przyczyny

Dodaj znane, jak i możliwe przyczyny problemów do odpowiednich im kategorii. Zwróć uwagę, czy można zaobserwować jakieś sekwencje zdarzeń, powodujące pojawienie się problemu. Poświęć też chwilę na przeanalizowanie czy z omawianą nieprawidłowością współistnieją jakiekolwiek określone warunki. Zastanów się również, czy problem powoduje dalsze komplikacje w procesie. Jeśli tak, to one również muszą zostać tu odnotowane. Po tym kroku, powinieneś mieć schemat przypominający poniższy.

Krok 4: Zidentyfikuj źródłową przyczynę problemu

Z przygotowanego wykresu przyczynowo-skutkowego możesz teraz wybrać kilka najważniejszych przyczyn trudności i przeprowadzić na nich ćwiczenie 5 Why, metodycznie docierając do sedna problemu. Pozwoli to na dogłębne zrozumienie natury trudności, którego brak jest bardzo często powodem istnienia niedogodności!

Krok 5: Zaimplementuj rozwiązanie

Zyskawszy dostęp do pełnej analizy problemu, możesz teraz zaprojektować rozwiązanie i śledzić jego realizację. Ważne będzie wybranie takiego sposobu rozwikłania problemu, który będzie miał minimalny wpływ na bieżącą produkcję. Rozwiązanie musi też zawierać metodę pomiaru sukcesu i, oczywiście, wprowadzać jak najmniejszą ilość nowego ryzyka.

RCA służy nie tylko rozwiązywaniu problemów!

Analiza przyczyn źródłowych to wygodne ćwiczenie do zastosowania nie tylko w rozwiązywaniu problemów. Bardzo często, problem stanowić będzie nową drogę usprawnienia procesu, a RCA pomoże w zidentyfikowaniu kluczowych obszarów potencjalnych zmian.

Zdobędziesz pewność, że zastosowałeś właściwe rozwiązanie problemu, kiedy samym usuwaniem i przywracaniem znalezionej przyczyny będziesz w stanie sprawić, że problem będzie znikał i pojawiał się ponownie. Tego typu walidacja jest kluczowa. Przykładowo, praktyka Six Sigma zakłada bardzo intensywną koncentrację na udowodnieniu prawidłowego rozpoznania źródłowej przyczyny, nim dopuści przejście do etapu wdrożenia rozwiązania.